通過臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，協(xié)和醫(yī)院真正把護(hù)理環(huán)節(jié)納入到醫(yī)院總系統(tǒng)中去，但推廣工作并不輕松。護(hù)士來到病床前，抬起病人的手腕，將手里的PDA（掌上電腦）對準(zhǔn)事先系在病人手脘上的腕帶進(jìn)行掃描，下載發(fā)藥或者量體溫等具體護(hù)理，執(zhí)行完畢后，用電子筆在PDA上進(jìn)行簽名并確認(rèn)……這不是科幻小說里的未來醫(yī)院，而是在北京協(xié)和醫(yī)院某個(gè)應(yīng)用了臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的病房里發(fā)生的普通一幕。
　　最近，協(xié)和醫(yī)院把臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)從試點(diǎn)病房向全院各個(gè)病房推廣，記者慕名來到協(xié)和采訪，來感受這種新型的信息系統(tǒng)給臨床護(hù)理帶來的變化。

HIS系統(tǒng)的難題

　　在現(xiàn)代化的數(shù)字醫(yī)院普遍采用的醫(yī)院總系統(tǒng)被稱之為HIS系統(tǒng)（Hospital Information System），理論上講，這個(gè)系統(tǒng)囊括了病人入院后門診、檢查、藥品劃價(jià)和病房護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)?！斑@個(gè)系統(tǒng)表面上涵蓋了護(hù)理，但真正在護(hù)理環(huán)節(jié)的作用卻是一片空白，”馮煊語出驚人，“原有HIS系統(tǒng)在護(hù)理環(huán)節(jié)的作用就是收費(fèi)，并且是按有利于醫(yī)院方面的最大的護(hù)理量收費(fèi)?！瘪T是協(xié)和醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)維護(hù)HIS的軟件工程師。
　　為了講清楚臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的意義，馮煊向記者介紹了醫(yī)囑的生命周期。醫(yī)生給病人開出醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)輸入，系統(tǒng)把醫(yī)囑自動(dòng)分解細(xì)化并且打印出醫(yī)囑單，送到病房的護(hù)士工作站，護(hù)士把單子領(lǐng)過去，執(zhí)行一條就簽一個(gè)名字，誰具體實(shí)施的誰就簽名。執(zhí)行完醫(yī)囑簽完名字，交回單子，檔案部回收封存。醫(yī)囑的生命周期可以概括為醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑執(zhí)行和醫(yī)囑單回收這四個(gè)步驟。
　　“但落到現(xiàn)實(shí)中，在HIS系統(tǒng)中對護(hù)理的監(jiān)控是只管收錢不管做事?！瘪T煊笑著告訴記者。醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄也由HIS系統(tǒng)自動(dòng)完成，但是到了這一步后，HIS對醫(yī)囑的監(jiān)控就停止了，若干份分拆好的醫(yī)囑打印出來后，就自動(dòng)默認(rèn)為這幾條醫(yī)囑已經(jīng)順利執(zhí)行，并且劃價(jià)入當(dāng)天的病人開支，而對打印出醫(yī)囑單后的醫(yī)囑執(zhí)行處于失控狀態(tài)。
　　具體地說，利用原有HIS系統(tǒng)管理護(hù)理業(yè)務(wù)面臨以下缺失：第一，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中沒有關(guān)于每一條醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行狀況的記錄，即：缺少每一條執(zhí)行項(xiàng)目的實(shí)際執(zhí)行人和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，這就給進(jìn)一步的醫(yī)療質(zhì)量控制帶來了困難。例如：在護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中，護(hù)理部很關(guān)心臨床護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行的過程中，到底是什么時(shí)間給病人吃了藥或打了針，實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間和醫(yī)囑要求的時(shí)間相差多少，如果該醫(yī)囑沒被執(zhí)行，是什么原因。如果計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有了相應(yīng)的數(shù)據(jù)，就可以真正做到護(hù)理質(zhì)量的實(shí)施監(jiān)控，有效地規(guī)范護(hù)士的行為，及時(shí)糾正一些遺漏和差錯(cuò)。又例如：護(hù)理部還很關(guān)心臨床護(hù)士的實(shí)際工作量是多少。但由于在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中并沒有記錄每條醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的執(zhí)行者，所以無法確切知道每位護(hù)士都執(zhí)行了哪些醫(yī)囑，那么對護(hù)士獎(jiǎng)勤罰懶及進(jìn)一步的全院內(nèi)護(hù)理人力資源調(diào)配就缺少了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。
　　第二，由于現(xiàn)有的系統(tǒng)是在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄階段就對其所分解的執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行了收費(fèi)，并不關(guān)心事實(shí)上病人是否得到了相應(yīng)的治療，因而給收費(fèi)計(jì)價(jià)造成了一些麻煩。例如：醫(yī)生為病人下的醫(yī)囑為：“靜脈輸液人血白蛋白，每日一次”，那么護(hù)士在每日轉(zhuǎn)錄該條醫(yī)囑（計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)稱這一過程為醫(yī)囑生成）并據(jù)此領(lǐng)藥后，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就自動(dòng)收了人血白蛋白的錢（即：藥費(fèi)）。如果病人因?yàn)槟撤N原因沒有用這個(gè)藥，護(hù)士就要通過退藥等一些手段來把已收的費(fèi)用再退給病人，非常麻煩，而且容易產(chǎn)生差錯(cuò)。
　　第三，在醫(yī)生工作站使用之后，醫(yī)囑由護(hù)士根據(jù)醫(yī)生手寫的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄進(jìn)計(jì)算機(jī)變成了由醫(yī)生自己直接錄入。醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時(shí)只關(guān)心醫(yī)囑的正確性，并不關(guān)心執(zhí)行該醫(yī)囑的治療費(fèi)和所耗費(fèi)的材料費(fèi)。這就要求護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行完醫(yī)囑后補(bǔ)錄和其對應(yīng)的材料費(fèi)和治療費(fèi)。對于臨時(shí)醫(yī)囑來說還簡單一些，對于長期醫(yī)囑就非常麻煩。在這種情況下，漏費(fèi)的現(xiàn)象也比較容易出現(xiàn)。
　　“HIS系統(tǒng)根本就沒有跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行的全部生命周期，而只是前面兩個(gè)環(huán)節(jié)，就想當(dāng)然地認(rèn)為后面的兩個(gè)環(huán)節(jié)也一帆風(fēng)順地得到執(zhí)行，因此，它不符合現(xiàn)實(shí)護(hù)理工作的需要，為了將護(hù)理工作全程納入信息化監(jiān)控，我們和遠(yuǎn)卓科技合作開發(fā)了臨床護(hù)理信息系統(tǒng)?！?/p>

數(shù)字化護(hù)理

　　HIS系統(tǒng)對醫(yī)囑生命周期監(jiān)控不完全，但直接在HIS系統(tǒng)增加醫(yī)囑執(zhí)行和完成確認(rèn)的環(huán)節(jié)在現(xiàn)實(shí)中有困難，HIS系統(tǒng)中硬件設(shè)備的移動(dòng)性差使得信息系統(tǒng)的觸角無法延伸到病人的床邊。每個(gè)病房每天都有上千項(xiàng)的執(zhí)行，不可能要求護(hù)士每為病人干一件事（吃藥、注射……）就回護(hù)士站的電腦上確認(rèn)。
　　目前世界數(shù)字化醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)被較多考慮的有三種方案：第一，護(hù)士使用PDA(Personal Digital Assistance)（非網(wǎng)絡(luò)模式）在病人床旁確認(rèn)所執(zhí)行過的醫(yī)囑項(xiàng)目。該方案的優(yōu)點(diǎn)是成本較低，不需增加額外的設(shè)備（PDA本身除外），攜帶方便；缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的變化，同HIS的接口比較復(fù)雜。第二，在病房內(nèi)使用無線上網(wǎng)方式將PDA接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實(shí)時(shí)存取HIS主數(shù)據(jù)庫。該方案的優(yōu)點(diǎn)是能實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的變化，同HIS的接口較簡單；缺點(diǎn)是需在每個(gè)病房內(nèi)架設(shè)無線接入設(shè)備，目前成本較高。但在病房內(nèi)架設(shè)無限局域網(wǎng)絡(luò)來解決移動(dòng)問題應(yīng)該是發(fā)展的一個(gè)方向。第三，使用便攜式電腦，在病人床旁通過網(wǎng)口有線/無線接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實(shí)時(shí)存取HIS的主數(shù)據(jù)庫。該方案的最大優(yōu)點(diǎn)是能實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的變化且同HIS的接口簡單（基本上不需做什么接口）；缺點(diǎn)是無論網(wǎng)絡(luò)還是便攜機(jī)均需要較大的投資，且攜帶不太方便。
　　考慮到目前在國內(nèi)還沒有醫(yī)院在全院范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)病人護(hù)理信息的床旁采集，僅幾家醫(yī)院的少數(shù)病區(qū)在做試點(diǎn)，協(xié)和選擇了第一種方案。具體來說就是通過原有的HIS系統(tǒng)生成醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目，再將醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目通過臺(tái)式電腦的USB端口下載到PDA上，然后護(hù)士使用PDA到病人的床旁記錄執(zhí)行的具體信息，記錄完后再通過電腦的USB端口將數(shù)據(jù)上載回HIS的主數(shù)據(jù)庫。
　　在協(xié)和醫(yī)院的呼吸內(nèi)科病區(qū)，記者見到了護(hù)士工作站里的兩臺(tái)臺(tái)式電腦。和普通臺(tái)式電腦不同的是，它的USB延長線伸到桌子上，另一頭連著一個(gè)黑色的底座，值班的護(hù)士從抽屜里拿出一臺(tái)PDA，插在底座上，輸入自己的帳號(hào)和密碼，開始了醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的下載。“一般我們根據(jù)醫(yī)囑的執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量來決定下載量，”馮煊向記者解釋，“如果現(xiàn)在這個(gè)時(shí)段估計(jì)醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目多，我就只下載未來一個(gè)小時(shí)內(nèi)需要執(zhí)行的醫(yī)囑，如果少，比如是值夜班，我就可以選擇一口氣把未來六個(gè)小時(shí)內(nèi)需要執(zhí)行的項(xiàng)目都下載下來，反正夜里一般醫(yī)囑較少。”一分鐘后，護(hù)士小姐的醫(yī)囑執(zhí)行單都被下載下來了，她照著醫(yī)囑單去病房發(fā)藥。來到病人的床前，掃描一下病人的腕帶，系統(tǒng)驗(yàn)證醫(yī)囑和人對應(yīng)正確，所有關(guān)于該病人該時(shí)段的醫(yī)囑都顯示出來，護(hù)士小姐把病人需要服用的藥物一一領(lǐng)出來，發(fā)給病人。執(zhí)行完一個(gè)病人的醫(yī)囑，她就用電子筆在PDA上畫上幾筆。醫(yī)囑執(zhí)行完畢，她將PDA拿回臺(tái)式機(jī)，再進(jìn)行醫(yī)囑的上載，所有執(zhí)行的醫(yī)囑就被傳輸?shù)紿IS系統(tǒng)中。
　　馮煊告訴記者，三年前，信息中心主任李包羅到國外考察時(shí)發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)院在應(yīng)用這個(gè)系統(tǒng)，回來后就一直籌劃著要用自己的力量做出同等效果的系統(tǒng)，最終由協(xié)和醫(yī)院信息中心出軟件創(chuàng)意，北京遠(yuǎn)卓科技進(jìn)行軟件寫作。“這套系統(tǒng)除了購買幾百臺(tái)PDA，其他的我們基本上沒有花錢”，馮煊笑著說，“因?yàn)檐浖俏覀冸p方合作編寫的，我們把軟件的知識(shí)產(chǎn)權(quán)給了遠(yuǎn)卓科技，他們可以通過出售這個(gè)解決方案給其他醫(yī)院而獲利。最近聽說他們給三零一醫(yī)院安裝調(diào)試這個(gè)系統(tǒng)，據(jù)說競標(biāo)的時(shí)候，打敗了戴爾的解決方案?！?/p>

推廣是個(gè)問題

　　協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)最早研制成功臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的醫(yī)院，卻不是推廣應(yīng)用最普遍的醫(yī)院。協(xié)和醫(yī)院住院部總共有70多個(gè)病區(qū)，其中東區(qū)有大約40個(gè)病區(qū)，而這40個(gè)病區(qū)中只有一半布署了這套系統(tǒng)，而在布署了臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的病區(qū)，真正完全將其納入日常工作流程的不超過十個(gè)。
　　“可能三零一醫(yī)院這個(gè)系統(tǒng)比我們推廣的要好?！瘪T煊認(rèn)為，軍隊(duì)醫(yī)院推行信息化管理軟件的難度要小一些，因?yàn)橐粋€(gè)命令下來，令行禁止，而在協(xié)和，不可能像軍隊(duì)醫(yī)院那樣強(qiáng)力地推行。
　　首先從患者角度，就有一個(gè)接受新事物的過程?！耙贿M(jìn)住院部，除了領(lǐng)到病房專門穿的衣物，還領(lǐng)到一個(gè)奇怪的帶子，還要捆在手腕上，還要我掏四元錢，本來生病了就不高興，醫(yī)院還‘亂收費(fèi)’，護(hù)理之前把我當(dāng)商場里的商品一樣掃描一番，我當(dāng)然就強(qiáng)烈要求不要這個(gè)腕帶?！边@是很多住院病人接觸到這個(gè)系統(tǒng)的第一想法。無奈之下，很多病區(qū)只能根據(jù)病人的意愿，決定是否使用信息腕帶。當(dāng)然，在有些病區(qū)這種腕帶很受歡迎，比如婦產(chǎn)科，使用這個(gè)腕帶可以更加精確地防止新生兒被抱錯(cuò)。
　　從護(hù)士角度，推行這套系統(tǒng)也不是一帆風(fēng)順。馮煊介紹，不同病區(qū)的護(hù)士對新事物也有一個(gè)適應(yīng)的過程，有的病區(qū)如果年輕護(hù)士多，那么推行起來相對要容易一些，她們?nèi)菀咨鲜?，一上手就喜歡上了這個(gè)系統(tǒng)，就離不開它了。但是在有些病區(qū)，護(hù)士們還是習(xí)慣于使用簽單的方式處理醫(yī)囑，不使用新系統(tǒng)，信息中心也不好強(qiáng)迫她們，只能是推薦她們使用。
由于臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)可以有效地監(jiān)控護(hù)士的工作量，信息中心近期打算和醫(yī)院的人事部門合作，把這個(gè)系統(tǒng)和護(hù)士的收入掛起鉤來，在系統(tǒng)中干活最多的護(hù)士自然拿更高的工資，這樣可以有效地調(diào)動(dòng)護(hù)士在平時(shí)工作中的積極性，同時(shí)一旦這個(gè)設(shè)想成功，將吸引所有的護(hù)士都積極參與到這個(gè)系統(tǒng)的使用中來。“但是，具體能不能真的實(shí)現(xiàn)，或者具體怎么實(shí)現(xiàn)，還要好好斟酌?！瘪T煊說。